一句话看懂这个案子 李某某乘车遇车祸构成九级伤残，保险公司却称"按比例只赔一部分""医疗费要先扣别人已付的"。法院认定比例赔付条款因未尽提示说明义务而不生效，判赔20.2万元。当事人李某某乘车出行时遭遇交通事故受伤，经诊断为胸椎、肋骨等多处骨折，构成九级伤残。她通过电话咨询联系到我所，说明了案情，我所指派王轩律师承办此案。事发当日，李某某乘坐他人驾驶的小型客车行驶在某高速上，所乘车辆追尾前方货车，造成李某某受伤。交警认定，所乘车辆驾驶人承担事故全部责任，李某某无责任。李某某向保险公司主张座位险及意外伤害险理赔，索赔医疗费等共计三十余万元。保险公司提出多组抗辩，核心指向同一问题——"按比例赔付"条款，能不能把赔偿额砍掉一大截？
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| | | 原鉴定有效，不予重新鉴定；九级伤残按全额标准计赔 |
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| | | 人身保险不适用损失补偿原则，不扣除，按（医疗费-300）×90%赔付 |
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| | | 保险公司未证明尽到明确说明义务，比例赔付条款对原告不生效 |
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① 先把基础材料理清楚。 王轩律师梳理了事故认定书、保险保单、病历、医疗发票及司法鉴定意见书等材料，确认本案属人身保险合同纠纷，把主攻方向锁定在保险理赔本身。② 守住伤残鉴定的定性。 面对保险公司申请按另一套标准重新鉴定、试图压低伤残等级，律师提交原鉴定意见书并说明其鉴定机构与程序均合法，同时抓住保险公司未在投保时就伤残评定标准履行提示说明义务这一漏洞，使重新鉴定请求未被准许。
④ 关键一击：击穿比例赔付条款。 律师紧扣《保险法》关于免责条款须明确说明的规定，指出保险公司仅有人脸识别投保照片、无法就"按比例赔付"向投保人作明确说明，该条款对原告不发生效力；同时论证人身保险不适用损失补偿原则，医疗费不应先扣第三方赔款，使残疾赔偿金与医疗费均按合同约定全额计入。一、被告某保险公司赔偿原告李某某各项损失共计202133.14元，于判决生效之日起十日内履行完毕；案件受理费3337元，由原告负担1454元，被告负担1883元。（赔偿构成：医疗49349.74元＋残疾177614元＋车上人员险10000元，扣垫付34830.6元，实赔20.2万余元。）▸保险公司用格式合同里的比例赔付、免赔额等条款减赔，属于免责条款，必须向你明确说明才生效。▸投保时留意有没有人当面或书面讲清；说不清的，事后很难拿来扣你钱。2. 人身保险和车险不是一回事，医药费可以"叠着赔"。▸意外险是人身保险，不受"损失补偿、不得重复受偿"约束，第三方已付的医疗费通常不必先扣掉。▸同一场事故涉及多个险种，分清法律关系，能赔的一项都别漏。▸鉴定机构资质、程序合法，结论一般会被法院采纳；对方贸然申请重新鉴定未必被准。▸受伤后及时治疗、保留全部病历票据，是后续理赔的底气。
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| 保险公司赔偿20.2万余元，比例赔付条款被认定不生效 |
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| 免责条款未尽明确说明义务不生效；人身保险不适用损失补偿原则 |
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本文根据真实案例整理，已作脱敏处理。个案情况各不相同，文中内容不构成针对具体事项的法律意见。
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